Solicitud de Cita – APS

Datos Personales

¿Es menor de edad?SiNo
Tipo de Documento

En caso de ser menor de edad, coloque la cédula y nombre de su representante.

Sexo
  • Este formulario solo es para solicitar citas de APS que se realicen en Clínica Calicanto.
  • La confirmación de la cita le será enviada en un lapso de 24 horas vía correo electrónico o mensajería de texto según los datos indicados. De no recibir confirmación su cita no se ha concretado aún.
  • Recuerde llevar los siguientes recaudos:
    • Cédula de Identidad titular
    • Carnet Titular
    • Cédula del Beneficiario
    • Para estudios: orden médica e informe médico
    • Para consulta medicina interna y pediatría, solo credenciales
    • Para interconsultas: referencia médica menos de 5 días emitida
  • Para mayor información comunicarse al (0243) 300.05.99